Come riportato dal Ministero della Salute “per Centro Unificato di Prenotazione (CUP) si intende il sistema centralizzato informatizzato di prenotazione delle prestazioni sanitarie, deputato a gestire l'intera offerta (SSN, regime convenzionato, intramoenia, ecc.) con efficienza, strutturando in modo organizzato l'attività delle unità eroganti per ciò che attiene l'erogazione delle prestazioni, interfacciandosi a questo scopo con le diverse procedure di gestione dell'erogazione, degli accessi e delle relative informazioni, supportando modalità di programmazione dell'offerta e comunicazione ai cittadini. Tale Sistema consente di facilitare l’accesso alle prestazioni sanitarie e di monitorare la domanda e l’offerta complessiva, attraverso idonei strumenti di analisi, che forniscano informazioni rilevanti ai fini del governo delle liste di attesa.”
Il CUP è, dunque, il punto di contatto tra domanda di prestazioni ed offerta sanitaria, e dal suo ruolo dipende in buona parte la qualità e l’efficienza del Servizio Sanitario Nazionale.
Il sistema dei CUP può essere organizzato in modi differenti, direttamente gestito dalle aziende ospedaliere oppure appaltato alla gestione privata, con un rigoroso controllo delle performance. In questo articolo racconteremo l’esperienza del miglioramento delle performance di un gruppo di 15 CUP localizzati prevalentemente a Nord-Est dell’Italia, con più di mille operatori coinvolti tra front office e back office.
Organizzazione del “Sistema CUP”
Il sistema dell'offerta sanitaria si articola in una rete di punti di prenotazione che consentono di "vedere" tutte le disponibilità delle prestazioni erogabili. Ogni punto di prenotazione si interfaccia con questa rete, garantendo la visione della disponibilità di prestazioni in ciascun punto della rete e differenziando, ove necessario, i livelli di accesso dei vari utenti (es. possibilità per tutti i punti di prenotazione di vedere il calendario delle disponibilità delle TAC, ma solo il punto di prenotazione della radiologia, o altro punto addestrato per la gestione di percorsi specifici, può fissare gli appuntamenti). Il corretto funzionamento del Sistema CUP è reso possibile da un servizio di front-office e uno di back-office deputati alle funzioni di programmazione e gestione degli accessi, come di seguito illustrato.
L’Agenda di prenotazione
L'unità elementare per la gestione dell’offerta è rappresentata dall’agenda di prenotazione che comprende:
- i dati di cosa sia possibile prenotare (e più in generale dell'offerta),
- indicazione delle possibili preparazioni per l‟utente per l‟erogazione della prestazione
- il calcolo dell'offerta e dei tempi di attesa
- i dati di chi eroga la prestazione e di quando viene erogata,
- il regime di erogazione della prestazione (SSN, intramoenia, ecc.)
L'agenda è dunque lo strumento operativo del CUP. La costruzione dell'agenda avviene definendo uno spazio temporale di erogazione. Poiché ogni prestazione è caratterizzata da un tempo predefinito di esecuzione (che in ambito industriale chiameremmo tempo ciclo), che ovviamente varia a seconda del tipo di prestazione, una volta definito il tempo di apertura del servizio, è possibile misurare l'offerta sanitaria in termini di numerosità delle prestazioni prenotabili nell'agenda stessa. L'intera offerta di prestazioni di ciascuna Azienda viene definita esclusivamente tramite la costruzione delle agende, in funzione dei diversi regimi di erogazione. Pertanto, per ogni struttura erogante, è necessario definire la capacità produttiva in termini di ore di servizio e di calendari di erogazione, in modo da permetterne la gestione al Backoffice.
TEMPO APERTURA / TEMPO CICLO PRESTAZIONE = N° PRESTAZIONI EROGABILI
Back-office e Front Office
Le funzioni e gli ambiti di attività del Back-office curano la programmazione e la manutenzione ordinaria/straordinaria delle attività propedeutiche alla prenotazione. Tali attività sono raggruppabili in tre funzioni principali:
- Gestione e programmazione delle agende di prenotazione
- Supporto ai punti di prenotazione e di erogazione
- Monitoraggio per il governo delle liste di attesa
Il lavoro di preparazione fatto dal back office ha un grande impatto sulle performance del front office e del servizio in generale. Focalizziamoci ora sulla modalità di prenotazione telefonica, che è stata oggetto del cantiere pilota, perché di gran lunga la più utilizzata, costituendo circa il 50% del volume totale delle prenotazioni eseguite.
Il primo passo del cantiere è stato concordare il valore per i clienti con tutto il team. Questo è stato fondamentale per impostare il lavoro in quanto nei servizi, non è sempre ben visibile. Il team ha identificato 2 clienti diversi:
- L’utente che accede al servizio, che vuole prenotare la prestazione più vicina nel tempo e nella struttura più comoda per lui
- Il Sistema Sanitario Nazionale che eroga il servizio e vuole saturare la capacità di analisi in tutte le sue strutture
Questo primo passo ci ha fatto focalizzare su uno dei principi del KAIZEN™ flow: qualsiasi miglioramento per essere tale deve arrivare al cliente. L’efficienza della prestazione arriva solo dopo. Successivamente abbiamo utilizzato la tecnica del Makigami per mappare visivamente insieme al team le telefonate dei clienti.
Sono ste create delle fasi standard per poter seguire nel tempo lo svolgersi della telefonata, e sono stati identificati e condivisi i problemi (post-it di colore rosa) e le idee di miglioramento (post-it di colore verde) per ogni fase del processo (asse x), identificando anche l’area di appartenenza del problema (asse Y).
I principali indicatori KPI che abbiamo definito per monitorare sistematicamente il processo sono:
- N° telefonate ricevute
- N° prenotazioni effettuate
- Tempo medio di prenotazione
- Reclami utente
- Saturazione agende SSN nelle strutture territoriali
Ascoltando in team decine di telefonate utente (in modo rigorosamente anonimo e rispettoso della privacy) il team ha poi identificato 5 profili utente da trattare in modo differente, durante la telefonata.
Per ogni profilo utente è stato sviluppato un diverso standard di telefonata per riuscire a garantire il maggior valore ai clienti identificati. Alcuni esempi:
- In caso di utente anziano rallentare il ritmo della conversazione, dando modo di comprendere bene tutti i passi, dimezza le mancate prenotazioni (es. “faccio richiamare mio figlio”)
- Per gli utenti stranieri si è rivelato molto utile inoltrare via mail le indicazioni riassuntive della prenotazione effettuata, per permettere una migliore comprensione dopo la telefonata ed evitare richiamate per dubbi
- I clienti arrabbiati (tipicamente per disservizi non imputabili al CUP stesso) vanno ascoltati completamente prima di cominciare il processo. In questo modo si riducono contestazioni e reclami.
- Ai clienti organizzati vanno proposte più alternative territoriali per l’erogazione della prestazione, perché danno l’opportunità di saturare anche strutture più periferiche e “scariche”
- Ai clienti confusi bisogna ricordare in apertura della telefonata di prendere carta e penna, per non dover ripetere due volte la spiegazione sulle preparazioni necessarie alle visite
Il risultato di questi protocolli sono stati molto evidenti sul team pilota, ma ancora più importanti dopo il training fatto ai CUP sul territorio. Vista la numerosità delle persone coinvolte si è scelto di adottare un meccanismo “a cascata” train the trainer, derivato dal TWI. Sono stati formati 20 operatori che sono diventati trainer interni, con il compito di formare altri trainer in ogni struttura (obiettivo un trainer TWI ogni 10 operatori).
Il miglioramento fatto ha portato alla diminuzione media di 17’’ a chiamata, più del 12% di recupero efficienza e un calo del 20% delle mancate prenotazioni giornaliere. Per supportare questi miglioramenti del front office sono stati rinforzati anche tutti i processi di back office. Una consistente parte delle performance raggiunte è stata abilitata dal milioramento degli strumenti informatici e dei processi di gestione delle informazioni.
Alcuni esempi pratici:
Il livello di dettaglio di queste modifiche software non è intercettabile nella fase di sviluppo del software stesso, perché è legato all’esperienza d’uso degli operatori. Questi aspetti non vengono nemmeno percepiti come problema in un’organizzazione tradizionale dove non viene fatto il monitoraggio quotidiano delle performance e dove il miglioramento è delegato a sviluppi fatti da specialisti. Abbiamo dunque impostato un’attività di Daily KAIZEN™ basata sugli indicatori di performance visti più sopra, per aumentare la sensibilità degli operatori nella misura del proprio lavoro e la loro capacità di segnalare positivamente i problemi riscontrati sul gemba. La revisione settimanale con il management è poi fondamentale nel processo di escalation per dare la spinta ad affrontare questioni esterne al perimetro di azione diretta del team operativo.
